サイバーガジェット製品修理依頼書

この「修理依頼書」を印刷して必要事項をご記入のうえ、弊社ユーザーサポートに製品をお送りいただく際に同梱してください。

製品送付先住所

〒101-0021 東京都千代田区外神田5-1-2
株式会社サイバーガジェットユーザーサポート

※全ての項目を必ずご記入ください。
製品名
ご購入店名
ご購入日	20　　　年　　　月　　　日　（保証期間：新品購入日から3ヶ月間）
フリガナ
ご氏名
メールアドレス ※必ずご記入ください。
ご住所	〒
お電話番号
故障内容

コントローラーに関するお問い合わせの際は、症状発生時にプレイされていたゲームタイトル名と機種名をご記入ください。
ゲームタイトル名
機種名

有償サポートをご希望の方は以下の項目もチェックしてください。

全ての故障部の修理を希望しますか？: はい　/　いいえ
お送りいただいた製品の修理等の費用のお見積もりを希望しますか？: 必要　/　不要　/　見積もり確認済み